一般不妊治療費助成事業

一般不妊治療費助成事業

保険適応外の人工授精に対する助成を行ないます。

 特定不妊治療(体外受精・顕微授精が対象)の前段階として実施される一般不妊治療のうち、人工授精の費用について助成をおこなっています。

 

対象となる治療

 産科、婦人科、産婦人科、泌尿器科、皮膚泌尿器科を標榜する医療機関で受けた保険適応外の人工授精です。

 

対象者

 申請時点で夫又は妻のいずれか一方が大口町に住所を有し、不妊症と診断され、人工授精の治療を開始した時点の妻の年齢が43歳未満の戸籍上のご夫婦が対象です。
*平成28年3月31日までに受診された方で、治療開始時の妻の年齢が43歳以上であった場合は、その治療にかかる助成期間(2年間)が終了するまでは助成事業の対象となります。

所得制限

 夫及び妻の前年(1月から5月までの間に申請する場合は前々年)の所得の合計額が730万円未満

助成額

 対象となる治療に要した自己負担額の2分の1相当額を、1年度あたり4万5千円を限度に、助成開始月から通算で2年間まで助成を受けられます。

申請方法

下記の(1)~(6)をご持参のうえ、保健センターへ申請してください。

(1)大口町一般不妊治療費助成事業申請書
(2)大口町一般不妊治療費助成事業に関する同意書
(3)一般不妊治療費助成事業受診等証明書
(4)医療機関発行の治療に要した費用にかかる領収書の原本とその写し
(5)印鑑(スタンプ式は不可)
(6)夫及び妻の健康保険証
※大口町に転入された方については前住所の市町村で発行された夫及び妻の所得額を証明する書類が必要な場合があります。
※申請は、3月から翌年2月までの診療分について治療終了日の属する年度内(4月から翌年3月まで)におこなってください。

申請様式

※1 (1)~(3)は下記様式を使用してください。
大口町一般不妊治療費助成事業申請書等様式(PDF 195KB) 

 

 

作成日 2016年4月1日